* Ime i prezime:

* Sport:

* Email adresa:

* Kontakt telefon:

* Fabrički naziv leka:

* Generički sastav leka:
(aktivna hemijska supstanca koja se nalazi u leku a piše u upustvu ili na kutiji u zagradi ispod fabričkog naziva)

* Način aplikacije leka:

* Ovaj lek:

Ukoliko postoji medicinski nalaz koji potvrđuje bolest ili lek za koji se traži mišljenje molimo vas da ga pošaljete:

* Unesite tekst sa slike:
captcha

 

* sva označena polja su obavezna