* Име и презиме:

* Спорт:

* Имејл адреса:

* Контакт телефон:

* Фабрички назив лека:

* Генерички састав лека:
(активна хемијска супстанца која се налази у леку а пише у упуству или на кутији у загради испод фабричког назива)

* Начин апликације лека:
оралноинхалаторнолокално као кремалокално као капи за нос или уши или очиинтрамускуларна ињекцијалокалне инјекције дате у или око зглоба и мишићних овојница – интраартикуларно, периартикуларно и перитендинозно

* Овај лек:
узимам одређено времепланирам да узимам тек када добијем ово одобрењеузимам повремено па ми треба ово мишљење

Уколико постоји медицински налаз који потврђује болест или лек за који се тражи мишљење молимо вас да га пошаљете:

* Унесите текст са слике:

* сва означена поља су обавезна