Са цилјем да одговоримо на многобројна питања везана за ИЗУЗЕЋЕ РАДИ ПРИМЕНЕ У ТЕРАПИЈСКЕ СВРХЕ узели смо изводе из поглавлја које писала др Марија Анђелковић у уџбенику СПОРТСКА МЕДИЦИНА коју су уредили Проф. Др Владмир Јаковлјевић и Доц. Др Ненад Дикић

1. ЗАШТО ПОСТОЈИ ТУЕ?

Према Светском антидопинг кодексу, спортисти су одговорни за присуство било ког забрањеног средства или његових метаболита и маркера у њиховом телесном узорку. Дужност сваког спортисте је да се побрине за то да ниједна забрањена супстанца не уђе у његово тело. Спортисти, као и сви други лјуди, имају право да се разболе или повреде и да се у току болести лече. Међутим, оно што их разликује од осталих је немогућност примене лекова или терапијских процедура без консултације са стручним медицинским особлјем. Спортисти подлежу редовним допинг контролама и морају водити рачуна о томе да ли се средства која узимају налазе на Листи забрањених допинг супстанци или метода.

Захтев за ТУЕ (енг. Тхерапеутицал Усе Еxемптион), или изузеће ради терапеутске употребе, спортиста подноси управо у случају када постоји индикација за коришћење супстанци и метода с Листе забрањених средстава (због болести или повреде), и служи да спортисту ослободи опасности проглашења допинг позитивним, у току или ван такмичења. Сви спортисти имају право на ТУЕ, али постоје јасне индикације за његово одобравање.

2. КАДА СЕ ОДОБРАВА ТУЕ?

ТУЕ се одобрава само у складу са следећим критеријумима:

1) медицинско стање спортисте је дијагностиковано у складу с постојећим међународним стандардима и верификовано одговарајућом медицинском документацијом;

2) не постоји адекватна терапијска алтернатива забрањеној допинг супстанци и/или методу за лечење медицинског стања спортисте;

3) неузимање забрањених допинг супстанци или непримењивање метода током третирања неког акутног или хроничног медицинског стања значајно би погоршало здравлје спортисте;

4) терапијско коришћење забрањених допинг супстанци и/или метода неће изазвати никакво додатно поболјшање способности спортисте осим оног које би се могло очекивати услед враћања у нормално здравствено стање након третирања легитимног медицинског стања. Коришћење забрањених супстанци и/или метода у цилју повећања нивоа ниских/нормалних вредности ендогених хормона неће се сматрати оправданим;

5) неопходност коришћења забрањених допинг супстанци и/или метода није, у потпуности нити делимично, последица њиховог претходног нетерапеутског коришћења.

3. ПРОЦЕДУРА ОКО ТУЕ?

ТУЕ неће бити одобрен уколико тражена примена забрањеног допинг средства или методе служи прикривању дејства претходне повреде антидопинг правила, посебно употребе забрањене допинг супстанце. ТУЕ потврђује Одбор за одобравање изузетака за терапеутску употребу антидопинг агенције, на одређени временски период. Спортиста је дужан да Одбору за ТУЕ достави захтев за одобравање ТУЕ најкасније 30 дана пре следећег спортског такмичења на којем жели учествовати, односно у фази тренинга, пре давања забрањеног допинг средства. Захтев за одобрење ТУЕ (где су сви подаци строго поверлјиви) мора бити поднет у оригиналу, јасно и читко попуњен, уз сву потребну медицинску документацију (стручно мишлјење лекара, историја болести, резултати лабораторијских испитивања и дијагностичких процедура, актуелна медикација и образложење зашто дозволјене супстанце нису адекватна замена).

Одвор за ТУЕ се у задатом року изјашњава, и ако одобри изузеће ради терапеутске употребе, национална антидопинг агенција обавештава о томе Светску антидопинг агенцију, надлежну међународну и националну спортску асоцијацију. Одобрење за терапијско изузеће се може издати и ретроактивно, само у изузетним ситуацијама када постоји потреба за ургентном применом забрањених супстанци и метода (на пример, трансфузија код искрварења).

4. СТАНјА И БОЛЕСТИ ЗА КОЈЕ СЕ ТРАЖИ ТУЕ

Постоје јасно одређене болести које се третирају медикаментима и терапијским процедурама које се налазе на Листи забрањених допинг супстанци, и њихова примена спортисту обавезује да затражи одобрење за ТУЕ.

Табела 1. Болести за које спортиста мора да тражи одобрење ТУЕ због коришћења забрањене супстанце као лека

Медицинско стање	Назив забрањене супстанце за коју се тражи ТУЕ
поремећај хиперактивности и дефицита пажње	метилфенидат, амфетамин
адренална инсуфицијенција	глукокортикоиди, тестостерон, гестагени с андрогеном активношћу, спиронолактон
анафилакса	епинефрин (адреналин), системски глукокортикоиди
мушки хипогонадизам	тестостерон или хумани хорионски гонадотропин
артеријска хипертензија	бета-блокатори, диуретици
астма	бета-2 агонисти, глукокортикоиди
дијабетес мелитус	инсулин
транссексуалност – из женског у мушки пол	тестостерон
недостатак хормона раста (одрасли)	рекомбинантни хормон раста
Недостатак хормона раста (деца и адолесценти)	рекомбинантни хормон раста
инфертилитет / синдром полицистичних јајника	кломифен цитрат, спиронолактон
инфламаторна болест црева – колитис	глукокортикоиди
интравенска инфузија	интравенска инфузија или ињекција > 50 мл за 6 ч
есенцијални поремећај сна	модафинил, дексамфетамин, метилфенидат
кашалј после инфекције	орални глукокортикоиди
мускулоскелетне повреде	глукокортикоиди, наркотички аналгетици
трансплантација бубрега	глукокортикоиди, бета-блокатори, диуретици, ЕПО
синузитис/риносинузитис	орални деконгестиви (псеудоефедрин)

5. СВИ ЛЕКОВИ КОЈИ СЕ НАЛАЗЕ НА ЛИСТИ МОГУ ДА БУДУ ПРЕДМЕТ ТУЕ!

Сви лекови који служе за лечење болести за које се одобрава ТУЕ могу код здравог спортисте да служе као допинг средства. Глукокортикостероиди се налазе у терапији више болести с ове листе, али највећи проблем је њихова честа несистемска употреба без оправданих медицинских индикација, која може довести до штетног ефекта. Тестостерон је лек који је, осим за лечење хипогонадизма, нашао примену и злоупотребу код младих лјуди желјних мишићавог изгледа. Диуретици су супстанце које се најчешће користе у спортовима с тежинском категоријом, где је цилј скидање вишка килограма за што краћи временски период. Салбутамол као бета-2 агонист ефикасан је у лечењу астме, али га због бронходилататорног ефекта често злоупотреблјавају спринтери. Еритропоетин служи за поправлјање анемије и повећање броја еритроцита, а самим тим поболјшава кисеонички капацитет, па га бициклисти често употреблјавају као допинг. Психостимуланси – модафинил, којим се лечи нарколепсија, и метилфенидат или амфетаним, којима се лечи хиперактивност – користе се као допинг јер спортисти дају снагу, оштрину и поболјшавају резултате. Хормон раста, популарно назван извор младости или убица масти, често у спортским круговима служи за добијање мишићне масе заједно с тестостероном.

6. КО ИЗДАЈЕ ТУЕ?

Питање ТУЕ је увек актуелно, посебно због односа између интернационалних федерација (ИФ) и националних антидопинг организација (НАДО). Чланом 4.4.3.1 новог Светског антидопинг кодекса (2015) дефинише се признавање ТУЕ. Када спортиста већ има ТУЕ који је одобрила његова НАДО и ако ТУЕ испуњава критеријуме Интернационалних стандард за ТУЕ, онда ИФ мора да га призна. Међутим, уколико ИФ сматра да ТУЕ не испуњава критеријуме и одбије да га призна, мора о томе да обавести спортисту и његов НАДО, с одговарајућим образложењем.

7. АНАЛИЗА 200 ТУЕ У СРБИЈИ ЗА 10 ГОДИНА ПОСТОЈАНјА АДАС

Антидопинг агенција Републике Србије је крајем 2015. године у својој евиденцији обележила пријаву двеста ТУЕ, то јест изузетака за терапеутску употребу.

Број пријава ТУЕ током година је увелико варирао и највећи број је забележен 2010. и 2011. године, када је локална примена глукокортикостерида и бета-2 агониста захтевала пријаву декларације о употреби (више није у употреби, а обухватала је скраћен процес добијања ТУЕ за одређене лекове).

Графикон 1. Број пријавлјених ТУЕ по годинама

Када погледамо основне карактеристике спортиста који су пријавлјивали ТУЕ од 2007. године, однос мушкараца и жена износи 66% наспрам 33%. Просечна старост спортиста у тренутку пријаве ТУЕ била је 25 ± 7, а опсег година се кретао од 14 до 62.

Графикон 2. Пријава ТУЕ према полу

Пет спортова (од укупно 26) који су имали највећи број пријава ТУЕ од 2007. године јесу: кошарка, фудбал, веслање, рвање и ватерполо. Разлог за овакву расподелу налазимо превасходно у масовности тих спортова у Србији, али и у нивоу такмичења на које ови спортисти одлазе. Учествовање на светским и међународним такмичењима подразумева и строго поштовање правила која се тичу пријаве ТУЕ.

Графикон 3. Број пријавлјених ТУЕ по спортовима

Најзаступлјеније дијагнозе због којих су спортисти морали да пријаве ТУЕ биле су из групе инфламаторних стања локомоторног апарата, од тога 17% ентезитиси, тендинитиси и фасцитиси. Астма и лумбални синдром се налазе на другом и трећем месту по броју пријава ТУЕ с учесталошћу од 14% и 11%.

Графикон 4. Медицинска стања која су захтевала пријаву ТУЕ

Анализа 200 ТУЕ показала је статистику о којој представници АДАС говоре годинама уназад. (Зло)употреба системских гликокортикоида је разлог због којег су спортисти најчешће морали да пријаве ТУЕ.

Графикон 5. Забрањене супстанце у пријавама ТУЕ

Бетаметазон, дексаметазон и метилпреднизолон су три најчешће забрањене супстанце које лекари преписују као део терапије у лечењу спортиста и налазе се у преко 50% свих ТУЕ пријава.

Ако, с друге стране, погледамо доступну статистку коју води WАДА о пријавама ТУЕ на светском нивоу у 2013. години, видећемо да глукокортикоиди такође представлјају најзаступлјеније забрањене супстанце за које су спортисти тражили одобрење ТУЕ. Велику разлику у односу на Србију чини много већи број стимуланса за које је пријавлјен ТУЕ и то највише због дијагнозе поремећаја пажње, која код нас није забележена код спортиста.

Графикон 6. Анализа пријава ТУЕ у свету у 2013. години

Ако знамо да Антидопинг агенција Немачке годишње обради и до 4500 ТУЕ, а Антидопинг агенција Републике Србије око 20, поставлја се питање да ли су наши спортисти толико здравији од осталих у свету, или једноставно немају навику и културу пријавлјивања употребе забрањених супстанци у терапијске сврхе. До сада је било случајева да су спортисти проглашени допинг позитивним и кажњени јер је код њих откривено присуство забрањених супстанци које су користили као лекове, али нису то пријавили. Анализа 200 ТУЕ пријава у претходних осам година показала је да је едукација спортиста и осталих спортских радника још увек на недоволјно развијеном нивоу. И далје је веома важна улога тимских лекара и медицинског стручног тима како би се број пријава ТУЕ повећао у складу с реалним бројем индикација који постоји међу нашим спортистима. Док неке светске антидопинг организације броје стотине ТУЕ на годишњем нивоу, ми анализирамо 200 пријава током осам година. То је јасан показателј да је едукација о значају пријаве ТУЕ и далје један од приоритета АДАС. Идеја је да спортисти заједно са својим стручним тимом поднесу захтев за ТУЕ пре узимања лека, а лек почну да пију тек када за то добију одобрење од надлежне институције.

На крају, не желимо да коментаришемо здравствено стање и медицнске налазе спортиста чији су ТУЕ налази хаковани, јер тиме угрожавамо њихова права и коментаришемо њихово здравствено стање на шта немамо право. Можемо само да додамо да су сви они добили ТУЕ у регуларној процедури на законски прописан начин.

Доц. Др Ненад Дикић