IZUZEĆE RADI PRIMENE U TERAPIJSKE SVRHE

Sa cilјem da odgovorimo na mnogobrojna pitanja vezana za IZUZEĆE RADI PRIMENE U TERAPIJSKE SVRHE uzeli smo izvode iz poglavlјa koje pisala dr Marija Anđelković u udžbeniku SPORTSKA MEDICINA koju su uredili Prof. Dr Vladmir Jakovlјević i Doc. Dr Nenad Dikić

1. ZAŠTO POSTOJI TUE?

Prema Svetskom antidoping kodeksu, sportisti su odgovorni za prisustvo bilo kog zabranjenog sredstva ili njegovih metabolita i markera u njihovom telesnom uzorku. Dužnost svakog sportiste je da se pobrine za to da nijedna zabranjena supstanca ne uđe u njegovo telo. Sportisti, kao i svi drugi lјudi, imaju pravo da se razbole ili povrede i da se u toku bolesti leče. Međutim, ono što ih razlikuje od ostalih je nemogućnost primene lekova ili terapijskih procedura bez konsultacije sa stručnim medicinskim osoblјem. Sportisti podležu redovnim doping kontrolama i moraju voditi računa o tome da li se sredstva koja uzimaju nalaze na Listi zabranjenih doping supstanci ili metoda.

Zahtev za TUE (eng. Therapeutical Use Exemption), ili izuzeće radi terapeutske upotrebe, sportista podnosi upravo u slučaju kada postoji indikacija za korišćenje supstanci i metoda s Liste zabranjenih sredstava (zbog bolesti ili povrede), i služi da sportistu oslobodi opasnosti proglašenja doping pozitivnim, u toku ili van takmičenja. Svi sportisti imaju pravo na TUE, ali postoje jasne indikacije za njegovo odobravanje.

2. KADA SE ODOBRAVA TUE?

TUE se odobrava samo u skladu sa sledećim kriterijumima:

1) medicinsko stanje sportiste je dijagnostikovano u skladu s postojećim međunarodnim standardima i verifikovano odgovarajućom medicinskom dokumentacijom;

2) ne postoji adekvatna terapijska alternativa zabranjenoj doping supstanci i/ili metodu za lečenje medicinskog stanja sportiste;

3) neuzimanje zabranjenih doping supstanci ili neprimenjivanje metoda tokom tretiranja nekog akutnog ili hroničnog medicinskog stanja značajno bi pogoršalo zdravlјe sportiste;

4) terapijsko korišćenje zabranjenih doping supstanci i/ili metoda neće izazvati nikakvo dodatno pobolјšanje sposobnosti sportiste osim onog koje bi se moglo očekivati usled vraćanja u normalno zdravstveno stanje nakon tretiranja legitimnog medicinskog stanja. Korišćenje zabranjenih supstanci i/ili metoda u cilјu povećanja nivoa niskih/normalnih vrednosti endogenih hormona neće se smatrati opravdanim;

5) neophodnost korišćenja zabranjenih doping supstanci i/ili metoda nije, u potpunosti niti delimično, posledica njihovog prethodnog neterapeutskog korišćenja.

3. PROCEDURA OKO TUE?

TUE neće biti odobren ukoliko tražena primena zabranjenog doping sredstva ili metode služi prikrivanju dejstva prethodne povrede antidoping pravila, posebno upotrebe zabranjene doping supstance. TUE potvrđuje Odbor za odobravanje izuzetaka za terapeutsku upotrebu antidoping agencije, na određeni vremenski period. Sportista je dužan da Odboru za TUE dostavi zahtev za odobravanje TUE najkasnije 30 dana pre sledećeg sportskog takmičenja na kojem želi učestvovati, odnosno u fazi treninga, pre davanja zabranjenog doping sredstva. Zahtev za odobrenje TUE (gde su svi podaci strogo poverlјivi) mora biti podnet u originalu, jasno i čitko popunjen, uz svu potrebnu medicinsku dokumentaciju (stručno mišlјenje lekara, istorija bolesti, rezultati laboratorijskih ispitivanja i dijagnostičkih procedura, aktuelna medikacija i obrazloženje zašto dozvolјene supstance nisu adekvatna zamena).

Odvor za TUE se u zadatom roku izjašnjava, i ako odobri izuzeće radi terapeutske upotrebe, nacionalna antidoping agencija obaveštava o tome Svetsku antidoping agenciju, nadležnu međunarodnu i nacionalnu sportsku asocijaciju. Odobrenje za terapijsko izuzeće se može izdati i retroaktivno, samo u izuzetnim situacijama kada postoji potreba za urgentnom primenom zabranjenih supstanci i metoda (na primer, transfuzija kod iskrvarenja).

4. STANјA I BOLESTI ZA KOJE SE TRAŽI TUE

Postoje jasno određene bolesti koje se tretiraju medikamentima i terapijskim procedurama koje se nalaze na Listi zabranjenih doping supstanci, i njihova primena sportistu obavezuje da zatraži odobrenje za TUE.

Tabela 1. Bolesti za koje sportista mora da traži odobrenje TUE zbog korišćenja zabranjene supstance kao leka

Medicinsko stanje

Naziv zabranjene supstance za koju se traži TUE

poremećaj hiperaktivnosti i deficita pažnje

metilfenidat, amfetamin

adrenalna insuficijencija

glukokortikoidi, testosteron, gestageni s androgenom aktivnošću, spironolakton

anafilaksa

epinefrin (adrenalin), sistemski glukokortikoidi

muški hipogonadizam

testosteron ili humani horionski gonadotropin

arterijska hipertenzija

beta-blokatori, diuretici

astma

beta-2 agonisti, glukokortikoidi

dijabetes melitus

insulin

transseksualnost – iz ženskog u muški pol

testosteron

nedostatak hormona rasta (odrasli)

rekombinantni hormon rasta

Nedostatak hormona rasta
(deca i adolescenti)

rekombinantni hormon rasta

infertilitet / sindrom policističnih jajnika

klomifen citrat, spironolakton

inflamatorna bolest creva – kolitis

glukokortikoidi

intravenska infuzija

intravenska infuzija ili injekcija > 50 ml za 6 č

esencijalni poremećaj sna

modafinil, deksamfetamin, metilfenidat

kašalј posle infekcije

oralni glukokortikoidi

muskuloskeletne povrede

glukokortikoidi, narkotički analgetici

transplantacija bubrega

glukokortikoidi, beta-blokatori, diuretici, EPO

sinuzitis/rinosinuzitis

oralni dekongestivi (pseudoefedrin)

5. SVI LEKOVI KOJI SE NALAZE NA LISTI MOGU DA BUDU PREDMET TUE!

Svi lekovi koji služe za lečenje bolesti za koje se odobrava TUE mogu kod zdravog sportiste da služe kao doping sredstva. Glukokortikosteroidi se nalaze u terapiji više bolesti s ove liste, ali najveći problem je njihova česta nesistemska upotreba bez opravdanih medicinskih indikacija, koja može dovesti do štetnog efekta. Testosteron je lek koji je, osim za lečenje hipogonadizma, našao primenu i zloupotrebu kod mladih lјudi želјnih mišićavog izgleda. Diuretici su supstance koje se najčešće koriste u sportovima s težinskom kategorijom, gde je cilј skidanje viška kilograma za što kraći vremenski period. Salbutamol kao beta-2 agonist efikasan je u lečenju astme, ali ga zbog bronhodilatatornog efekta često zloupotreblјavaju sprinteri. Eritropoetin služi za popravlјanje anemije i povećanje broja eritrocita, a samim tim pobolјšava kiseonički kapacitet, pa ga biciklisti često upotreblјavaju kao doping. Psihostimulansi – modafinil, kojim se leči narkolepsija, i metilfenidat ili amfetanim, kojima se leči hiperaktivnost – koriste se kao doping jer sportisti daju snagu, oštrinu i pobolјšavaju rezultate. Hormon rasta, popularno nazvan izvor mladosti ili ubica masti, često u sportskim krugovima služi za dobijanje mišićne mase zajedno s testosteronom.

6. KO IZDAJE TUE?

Pitanje TUE je uvek aktuelno, posebno zbog odnosa između internacionalnih federacija (IF) i nacionalnih antidoping organizacija (NADO). Članom 4.4.3.1 novog Svetskog antidoping kodeksa (2015) definiše se priznavanje TUE. Kada sportista već ima TUE koji je odobrila njegova NADO i ako TUE ispunjava kriterijume Internacionalnih standard za TUE, onda IF mora da ga prizna. Međutim, ukoliko IF smatra da TUE ne ispunjava kriterijume i odbije da ga prizna, mora o tome da obavesti sportistu i njegov NADO, s odgovarajućim obrazloženjem.

7. ANALIZA 200 TUE U SRBIJI ZA 10 GODINA POSTOJANјA ADAS

Antidoping agencija Republike Srbije je krajem 2015. godine u svojoj evidenciji obeležila prijavu dvesta TUE, to jest izuzetaka za terapeutsku upotrebu.

Broj prijava TUE tokom godina je uveliko varirao i najveći broj je zabeležen 2010. i 2011. godine, kada je lokalna primena glukokortikosterida i beta-2 agonista zahtevala prijavu deklaracije o upotrebi (više nije u upotrebi, a obuhvatala je skraćen proces dobijanja TUE za određene lekove).

Grafikon 1. Broj prijavlјenih TUE po godinama

graf-1

Kada pogledamo osnovne karakteristike sportista koji su prijavlјivali TUE od 2007. godine, odnos muškaraca i žena iznosi 66% naspram 33%. Prosečna starost sportista u trenutku prijave TUE bila je 25 ± 7, a opseg godina se kretao od 14 do 62.

Grafikon 2. Prijava TUE prema polu

graf-2

Pet sportova (od ukupno 26) koji su imali najveći broj prijava TUE od 2007. godine jesu: košarka, fudbal, veslanje, rvanje i vaterpolo. Razlog za ovakvu raspodelu nalazimo prevashodno u masovnosti tih sportova u Srbiji, ali i u nivou takmičenja na koje ovi sportisti odlaze. Učestvovanje na svetskim i međunarodnim takmičenjima podrazumeva i strogo poštovanje pravila koja se tiču prijave TUE.

Grafikon 3. Broj prijavlјenih TUE po sportovima

graf-3

Najzastuplјenije dijagnoze zbog kojih su sportisti morali da prijave TUE bile su iz grupe inflamatornih stanja lokomotornog aparata, od toga 17% entezitisi, tendinitisi i fascitisi. Astma i lumbalni sindrom se nalaze na drugom i trećem mestu po broju prijava TUE s učestalošću od 14% i 11%.

Grafikon 4. Medicinska stanja koja su zahtevala prijavu TUE

graf-4

Analiza 200 TUE pokazala je statistiku o kojoj predstavnici ADAS govore godinama unazad. (Zlo)upotreba sistemskih glikokortikoida je razlog zbog kojeg su sportisti najčešće morali da prijave TUE.

Grafikon 5. Zabranjene supstance u prijavama TUE

graf-5

Betametazon, deksametazon i metilprednizolon su tri najčešće zabranjene supstance koje lekari prepisuju kao deo terapije u lečenju sportista i nalaze se u preko 50% svih TUE prijava.

Ako, s druge strane, pogledamo dostupnu statistku koju vodi WADA o prijavama TUE na svetskom nivou u 2013. godini, videćemo da glukokortikoidi takođe predstavlјaju najzastuplјenije zabranjene supstance za koje su sportisti tražili odobrenje TUE. Veliku razliku u odnosu na Srbiju čini mnogo veći broj stimulansa za koje je prijavlјen TUE i to najviše zbog dijagnoze poremećaja pažnje, koja kod nas nije zabeležena kod sportista.

Grafikon 6. Analiza prijava TUE u svetu u 2013. godini

graf-6

Ako znamo da Antidoping agencija Nemačke godišnje obradi i do 4500 TUE, a Antidoping agencija Republike Srbije oko 20, postavlјa se pitanje da li su naši sportisti toliko zdraviji od ostalih u svetu, ili jednostavno nemaju naviku i kulturu prijavlјivanja upotrebe zabranjenih supstanci u terapijske svrhe. Do sada je bilo slučajeva da su sportisti proglašeni doping pozitivnim i kažnjeni jer je kod njih otkriveno prisustvo zabranjenih supstanci koje su koristili kao lekove, ali nisu to prijavili. Analiza 200 TUE prijava u prethodnih osam godina pokazala je da je edukacija sportista i ostalih sportskih radnika još uvek na nedovolјno razvijenom nivou. I dalјe je veoma važna uloga timskih lekara i medicinskog stručnog tima kako bi se broj prijava TUE povećao u skladu s realnim brojem indikacija koji postoji među našim sportistima. Dok neke svetske antidoping organizacije broje stotine TUE na godišnjem nivou, mi analiziramo 200 prijava tokom osam godina. To je jasan pokazatelј da je edukacija o značaju prijave TUE i dalјe jedan od prioriteta ADAS. Ideja je da sportisti zajedno sa svojim stručnim timom podnesu zahtev za TUE pre uzimanja leka, a lek počnu da piju tek kada za to dobiju odobrenje od nadležne institucije.

Na kraju, ne želimo da komentarišemo zdravstveno stanje i medicnske nalaze sportista čiji su TUE nalazi hakovani, jer time ugrožavamo njihova prava i komentarišemo njihovo zdravstveno stanje na šta nemamo pravo. Možemo samo da dodamo da su svi oni dobili TUE u regularnoj proceduri na zakonski propisan način.

Doc. Dr Nenad Dikić


Najnovije vesti


Sve vesti >